Pour ses vœux à la « France solidaire », Nicolas Sarkozy [1]a prévu de visiter, ce mardi 10 janvier, le centre hospitalier de Mulhouse, dans le Haut-Rhin, où il a programmé, selon son agenda officiel, d’« échanger de manière informelle » avec des personnels de santé. Mediapart s’est rendu en Seine-Saint-Denis à la Mission Banlieue de Médecins du monde ainsi qu’à l’hôpital public Delafontaine pour faire le bilan de son action en matière d’accès aux soins.

Dès 6 heures du matin, les silhouettes affluent devant le centre d’accueil, de soins et d’orientation (Caso) de Médecins du monde, à Saint-Denis, au nord de Paris au-delà de la Porte de La Chapelle, dans le quartier de La Plaine. Mains dans les poches, d’un pied sur l’autre, pas assez couverts, ils grelottent. Ils viennent de partout en Ile-de-France, ces hommes, ces femmes et leurs enfants, qui n’ont plus que là où aller pour panser leurs blessures ou se faire prescrire des médicaments. Ils sont au bout du bout de la chaîne. Roms, Pakistanais, Afghans, Algériens, ils ont en commun d’être étrangers, le plus souvent sans-papiers, arrivés depuis peu en France, et ne disposent d’aucune aide si ce n’est celle des associations.

À 10 heures, quand les portes s’ouvrent, une cinquantaine de personnes attendent dehors groupées devant le centre, appelé Mission Banlieue, situé rue des Blés dans un quartier neuf, immeubles bas, trois ou quatre étages, pour classes moyennes repoussées hors des frontières de la capitale. Au fur et à mesure de leur arrivée, ils inscrivent leur nom sur une liste autogérée, reprise par les bénévoles à l’entrée.

Ce mardi de décembre, tous ne seront pas reçus. À 10h10, l’ensemble des tickets ont été distribués. Deux médecins, le matin, trois l’après-midi. Grippes, gastroentérites, démangeaisons, entorses, coupures, toutes sortes de maux plus ou moins bénins sont passés en revue, mais aussi des pathologies d’un autre âge, comme la tuberculose, dépistée dans un bus garé à proximité via des radios du poumon. Hépatites et VIH font aussi l’objet d’une surveillance particulière auprès d’une population migrante plus souvent touchée que le reste de la population.

Selon les jours de la semaine, outre la médecine générale, différentes spécialités sont représentées, gynécologie, cardiologie, dermatologie, ophtalmologie et psychiatrie entre autres. Les jeudis, un « bus dentaire » propose ses services. Quelques interprètes sont là, plusieurs langues s’entremêlent, français, anglais, arabe, roumain, hindi.

« Il faut revenir, il n’y a plus de places. C’est fini pour ce matin », répète en boucle Alain Planchais, derrière le guichet d’accueil, qui se remémore le cas d’une dame ayant dormi sur le trottoir pour être sûre de voir un médecin. « It’s fully booked, comme back this afternoon », insiste-t-il. Gentil mais ferme, « je ne peux pas faire d’exception, ce ne serait pas équitable ». Dans la file, une femme demande comment elle doit s’y prendre pour faire renouveler les papiers de sa mère. « Ah, ça madame, ce n’est pas de notre ressort. Il faut s’adresser à la préfecture... »

Malgré les refus, l’ambiance n’est pas conflictuelle. Les gens qui sont là placent beaucoup d’espoir dans leur interlocuteur, ça se lit dans leurs yeux et leurs mains qui tremblent. Couleurs vives, affiches placardées aux murs, cartes du monde, les locaux sont accueillants, et les personnes qui y officient débordées mais rassurantes. Pas de médiation, pas de lumière désagréable, la photocopieuse tourne à fond. Bienveillance plutôt que suspicion.

« Les gens font la queue de plus en plus tôt le matin. Ils n’ont pas d’autre recours. Aucun service public ne les prend en charge, indique Jalila Bouzid, la responsable du centre. On a été obligé de mettre en place une liste à l’entrée, sinon c’est la cohue. Ils sont fragilisés, ils vivent les difficultés économiques de plein fouet. Ils ont du mal à trouver des jobs, même sur les marchés ou dans le bâtiment, beaucoup disent qu’il n’y a rien, même pour quelques heures ou une journée. »

Médecin généraliste présent ce jour-là, Roland Lam confirme la dégradation de la situation : « On voit des patients qui ont faim, qui n’ont pas assez à manger, à tel point que je suis parfois amené à aller chercher des barres de céréales dans la réserve. Et les médicaments, on les donne, parce qu’ils n’ont pas de quoi les payer. »

« Notre mission a été détournée pour compenser le désengagement de l’État »

Plus de 6.183 personnes ont franchi le seuil de la Mission Banlieue en 2011, soit 12,4% de plus qu’en 2010. L’effet de la crise économique et sociale, plus d’arrivées sur le territoire, mais pas seulement. En complexifiant les procédures d’accès aux droits, les pouvoirs publics ont enrayé les dispositifs en amont et ont éloigné des soins ceux qui ne l’étaient pas déjà.

L’imposition d’un forfait de 30 euros pour bénéficier de l’Aide médicale d’État (AME), qui couvre les soins médicaux et d’hospitalisation (dans la limite des tarifs de la sécurité sociale) des sans-papiers après trois mois de résidence sur le territoire, empêche les plus vulnérables de se soigner. Au nom de la rentabilité, des risques concernant l’ensemble de la population sont pris en matière de santé publique.

En parallèle aux consultations, une grande partie de l’activité du Caso consiste à aider les étrangers à constituer leurs dossiers d’AME. Autrement dit, une mission désertée par les services publics qui se défaussent sur cette structure associative. Avec la Caisse primaire d’assurance maladie du 93, par exemple, les relations sont tendues. « Nous avions une convention que nous avons arrêtée en mars 2011, indique Jalila Bouzid. On leur apportait tous les dossiers AME, nickels, ils étaient ravis parce que ça n’embouteillait pas leurs locaux. Plutôt que d’aller faire la queue chez eux, tout le monde venait chez nous. On faisait le boulot à leur place. Nous avons mis un terme à ce dispositif car nous considérons important que ces services publics gardent leur dimension d’accueil et que les usagers connaissent leurs interlocuteurs, qu’ils puissent les identifier et qu’ils ne soient pas réduits au statut de fantômes. »

« Aujourd’hui, poursuit-elle, on aide les personnes à constituer leurs dossiers, mais on les laisse se rendre aux guichets de la CPAM. Quand il y a un problème de pièces abusives, on appelle car on a des liens réguliers. Il faut dire qu’avec la caisse de Bobigny de Seine-Saint-Denis, ça se passe plutôt bien. On n’a pas de problèmes d’interprétation des règles, ce qui n’est pas le cas avec d’autres, comme Paris ou le Val-de-Marne, qui appliquent les textes de manière beaucoup trop restrictive. »

En position de sous-traitance, Médecins du monde l’est aussi avec les administrations municipales. Cette année, 3.500 ménages se sont fait domicilier par l’association, c’est-à-dire qu’ils se servent de son adresse postale pour s’identifier et y reçoivent leur courrier. « Ce volume est énorme, constate la responsable du centre. La domiciliation ne devrait pas relever de nos attributions, mais des CCAS, les services sociaux des mairies, c’est la loi, c’est comme ça. Avec Saint-Denis, ça va, ils ont bougé. Ailleurs, on a du mal, comme à Aubervilliers, au mépris de leurs obligations. » Cette fonction est pourtant essentielle, notamment pour des populations comme les Roms qui ne trouvent jamais personne ni pour les héberger ni pour leur prêter une adresse. À partir du moment où tout contact avec une administration suppose de fournir une boîte postale, leur refuser la domiciliation revient à les couper de leurs droits.

État, régions, municipalités, les acteurs publics se renvoyant les responsabilités, le secteur associatif se substitue de plus en plus souvent à eux sans en avoir les moyens financiers. En Seine-Saint-Denis, sur un terrain où les besoins sont colossaux, à la mesure des inégalités, des structures comme Médecins du monde, vues comme des bouées de sauvetage, sont surchargées. « À l’origine, nous sommes là pour répondre à des situations d’urgence. Notre mission a été complètement détournée pour compenser le désengagement de l’État », observe le médecin de garde.

« Ces gens-là travaillent, mais ils ont de plus en plus de mal à se soigner »

Maire adjointe à la santé de Saint-Denis, Virginie Le Torrec ne minimise pas. L’élue tire elle aussi la sonnette d’alarme. Elle reconnaît le rôle incontournable des associations, « on ne pourrait pas s’en passer », et juge insuffisante la coordination entre les différents acteurs, même si une structure partenariale a été mise en place pour les faire se rencontrer dans l’Atelier santé-ville.

Ce qui la préoccupe ces derniers mois : le décrochage de familles issues des classes moyennes dont les revenus sont de peu supérieurs aux plafonds de la couverture maladie universelle et de la complémentaire, la CMU de base étant gratuite pour les foyers dont les revenus annuels sont inférieurs à 9.164 euros et la CMU-C n’étant plus accessible au-dessus de 8.652 euros pour une personne seule et 15.564 pour trois personnes.

« Ces gens-là travaillent, ont un logement, constate-t-elle, mais ils ont de plus en plus de mal à se faire soigner. On observe une forme de misère de foyers qui n’accèdent plus à grand-chose. Soit ils renoncent, soit ils retardent, parce qu’ils considèrent que ce n’est pas la priorité, qu’il faut d’abord se nourrir, payer son loyer et sa facture d’électricité. Ils remettent à plus tard aussi parce ce que c’est trop cher et qu’ils savent qu’ils n’auront pas de quoi payer les médicaments. C’est particulièrement le cas pour les soins dentaires et optiques. Certains se sacrifient pour leurs enfants, c’est-à-dire qu’ils renoncent à y aller eux-mêmes pour laisser leur place. » « Le problème, ajoute-t-elle, c’est que plus on attend longtemps, plus les maladies s’aggravent et plus ça coûte cher. »

À l’échelon national, le phénomène du renoncement aux soins n’est plus marginal. Près d’un tiers des Français ont été concernés en 2011, contre 23% en 2010 et 11% en 2009, selon un sondage réalisé par le CSA pour le groupe Europ Assistance et le Cercle santé société auprès de 5.500 Européens et Américains. Référence en la matière, l’enquête sur la santé et la protection sociale de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) documente cette problématique depuis 1998.

Ses résultats les plus récents remontent à 2008 mais vont dans le même sens : 16,5% de la population âgée de 18 à 64 ans déclare avoir renoncé, cette année-là, à voir un médecin pour des raisons financières, un chiffre en constante augmentation depuis 2002. Parce qu’ils coûtent cher, les soins dentaires et optiques sont les plus touchés (10,7% et 4%). Être pauvre est excluant, mais des revenus moyens ne sont plus protecteurs, puisque des catégories socioprofessionnelles comme les employés de commerce ou administratifs sont également exposés à des niveaux élevés.

Cette dégradation, qui a lieu malgré la mise en place de la couverture maladie universelle en 2000, s’explique par le renchérissement des soins de santé ces dernières années. En cause, les mesures prises par le gouvernement pour réduire le déficit de la sécurité sociale. Des franchises sur les boîtes de médicaments aux actes médicaux en passant par l’augmentation du forfait hospitalier : le désengagement de l’assurance-maladie se traduit par un alourdissement de la part de la santé dans le budget des ménages accentué par l’incapacité des pouvoirs publics à empêcher les dépassements d’honoraires.

Au moment même où les assurances privées sont appelées à prendre le relais, l’inflation de leurs tarifs les rendent inabordables pour certains foyers, qui ne sont plus assez riches pour se payer ce type de protection mais le sont encore trop pour percevoir la CMU.

Plus de 4 millions de Français sont actuellement dans l’incapacité de s’en doter. L’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, qui visait 2 millions de personnes, ne remplit pas sa mission : plus de sept ans après sa création, moins de la moitié en bénéficie effectivement. Le non-recours est aussi établi en matière de CMU-C puisque environ un million de patients remplissant les conditions n’entreprennent pas les démarches, faute d’informations.

À cela s’ajoutent les effets des « plans de rigueur » : au 1er janvier 2012, la taxe sur les complémentaires est passée de 3,5 à 7% avec pour conséquence une hausse des contrats individuels évaluée entre 4 et 5%. Pour les fonctionnaires, depuis cette date, tomber malade coûte un jour de carence sur leurs arrêts maladie.

Les urgences hospitalières, « l’un des derniers remparts »

En Seine-Saint-Denis, les indicateurs en matière de santé sont particulièrement préoccupants. La mortalité infantile y est plus élevée qu’ailleurs ; un enfant sur trois vit dans un foyer à bas revenu ; pour plus de 13% des ménages, les prestations des Caisses d’allocations familiales constituent 75% ou plus des ressources ; 6,1% de la population bénéficie de la CMU de base, contre 3,5% en Ile-de-France et 2,4% en France métropolitaine, et 12,1% de la CMU-C, contre 6,6% au niveau régional et 6,1% national.

Sur l’un des territoires les plus pauvres, où se pose aussi la question de la désertification médicale, la crise économique accroît la précarité. Mais, selon Virginie Le Torrec, adhérente à Europe Écologie/Les Verts, la politique menée sous le quinquennat de Nicolas Sarkozy a supprimé les filets de sécurité. « Entre les franchises médicales, l’alourdissement de la fiscalité sur les mutuelles et la réforme inégalitaire de l’hôpital, indique-t-elle, le droit à la santé n’est plus universel, cela devient un luxe, y compris pour les personnes qui travaillent et qui ne dépendent pas des minima sociaux. »

Le contrat local de santé que la ville vient de signer le 2 décembre 2011 avec l’Agence régionale de santé (ARS) et la préfecture du département se soucie de ces nouveaux pauvres des classes moyennes avec l’engagement d’améliorer l’information sur les complémentaires santé les moins onéreuses. Mais le projet de la mairie de créer « une sorte de pass de ville » pour la médecine générale, sur le modèle des permanences d’accès aux soins de santé (Pass) hospitalières, n’a pas été retenu alors même que les pathologies les moins graves ne sont pas forcément les mieux traitées. La Mission Banlieue de Médecins du monde le déplore également : pour les personnes mal ou non prises en charge, il existe une carence pour les maladies ne requérant ni hôpital ni spécialiste.

« Les gens se précipitent aux urgences quand leur enfant a 39 de fièvre. L’absence de structures d’accueil adéquates se traduit par des coûts publics démesurés », constate Viriginie Le Torrec, qui souligne par ailleurs les conséquences dramatiques en matière de santé publique de certaines décisions politiques, « comme de pourchasser les Roms, ce qui rend impossible toute continuité des soins ».

Au service social del’hôpital Delafontaine à Saint-Denis, Catherine Le Samedi confirme que les urgences deviennent « l’un des derniers remparts de l’accompagnement de la précarité ». « Pour se soigner, les plus démunis viennent soit ici, soit au Caso de Médecins du monde », précise-t-elle. Elle aussi constate l’extension des difficultés à des populations moins défavorisées. « Il y a de plus en plus de gens qui travaillent, qui ont des droits ouverts, mais pour lesquels les restes à charge sont rédhibitoires », indique-t-elle en référence au forfait hospitalier fixé par décret à 18 euros par jour, ainsi qu’au ticket modérateur pour les consultations externes.

Située entre les urgences et la réanimation de l’hôpital, la Pass ne désemplit pas. En réponse aux besoins, son activité est passée de 500 à 4.800 « bons » pour des consultations entre 1998 et 2011. L’année dernière, 1.500 demandes d’AME ont été remplies, et 300 dossiers de CMU et CMU-C. « Il y a trois ans, MdM était très en colère contre nous, c’était la guerre ouverte, ils nous reprochaient de jeter leurs patients. Je crois qu’on a fait des progrès », estime-t-elle. « Il s’agit de bricoler des solutions pour chacun, et pour cela il faut s’y prendre le plus en amont possible. On ne peut pas se permettre de découvrir le dernier jour d’hospitalisation qu’untel est sans logis ou qu’il n’a pas de mutuelle. Mieux repérer les gens pour mieux les prendre en charge et les aider à retourner dans le droit commun, voilà l’objectif », résume-t-elle.

« Personne n’aime mettre un homme en fauteuil roulant à la porte »

La responsable du service social regrette l’absence de généralistes à l’hôpital, tout en estimant que cela poserait un problème de concurrence avec la médecine de ville. Dès qu’est abordée la question des moyens publics, elle répond par la tarification à l’activité : « La T2A a mis à mal l’hôpital en liant activité et finances. Les gens n’ayant ni droits ni domicile coûtent forcément plus cher à la collectivité que quelqu’un dans le XVIe arrondissement dont on a l’adresse, qui paiera sa facture et qui retournera chez lui après son séjour. La DMS (durée moyenne de séjour) a tout bouleversé. Par exemple, en maternité, après trois jours d’hospitalisation, on perd de l’argent. Avant les gens restaient, ils attendaient qu’on trouve une solution, ça ne gênait personne, on faisait un peu fonction d’hospice. Maintenant, c’est fini. C’est dehors sinon on creuse le déficit. »

Conséquence, les relations avec les partenaires se dégradent, comme avec la Direction régionale et interdépartementale de l’hébergement et du logement en Ile-de-France. « Tout le monde est à cran, la diminution globale des moyens sociaux, par exemple la baisse du nombre de nuits d’hôtels, se répercute immédiatement sur notre fonctionnement et de plus en plus de gens se retrouvent dans les trous des systèmes. Durant l’hiver, il est arrivé que le 115 renvoie des personnes vers les urgences ou le commissariat. Devinez où les sans-papiers trouvent refuge ! Pendant toute une période, deux à trois familles ont dormi dans le hall de l’hôpital. Avant, on tolérait des exceptions dans les services. Personne n’aime mettre un homme en fauteuil roulant à la porte, mais maintenant personne ne peut plus le garder parce que cela coûte trop cher. »

Pour ne pas couler financièrement, la seule solution, estime-t-elle, passe par un meilleur dialogue entre les institutions. « Sinon, ce n’est pas la peine, on se tape dessus ! » Sur les quelque 84.000 patients de l’hôpital, près de 46% sont considérés comme étant en situation précaire. Autant dire qu’il n’y a pas le choix.

« À Médecins du monde, rappelle Alain Planchais à l’accueil, on dit qu’une mission est réussie quand les gens n’ont plus besoin de nous et quand on se désengage. Nous devons faire attention à ne pas être instrumentalisés, à ne pas faire le boulot de l’État à sa place et à ne pas nous installer dans une routine. »

À un homme qui ne cesse de revenir à la charge, il explique : « C’est vous qui remplirez le dossier, mais on vous aidera. » Pour les patients, aussi démunis soient-ils, l’objectif est le retour dans le droit commun.

3 janvier 2012
Carine Fouteau, Mediapart

URL source : http://www.mediapart.fr/journal/france/030112/acces-aux-soins-de-plus-en-plus-dexclus